稀里糊涂、应对失当，记飞龙通用航空2013年沈阳机场坠机事故

admin 2025-04-0893

参考资料：中国民用航空局编，《民用航空飞行事故汇编2011~2015》P102~P123页

中国飞龙通用航空公司标志

2013年5月16日10时左右，一架隶属于中国飞龙通用航空公司的运-12II型小型双引擎通用飞机正在沈阳桃仙国际机场进行飞行前的准备工作。该机注册编号B-3801，1986年2月28日从哈尔滨飞机制造公司出厂，至事发时机龄27年，是一架老机。这架飞机按照计划在半年多时间内（2013年3月15日~9月30日）以桃仙国际机场为基地在辽宁地区执行长期的人工降水作业。3月14日该机从哈尔滨转场到沈阳桃仙机场，先前2个月的作业十分顺利（一共飞行了6个起落，飞行时间11小时50分钟），5月14日先前作业的机组任务期满返回哈尔滨。同日抵达的接替机组于5月15日向桃仙机场申请了次日的熟练飞行计划，了解作业区域内的地面情况。

沈阳桃仙国际机场航拍

沈阳桃仙国际机场俯瞰

5月16日10时26分，机组3人完成了一切的飞行前准备工作，向地面管制申请开车。

机组3人分别为机长（坐在右座）、具备机长资质的副驾驶（坐在左座）和1名操作人工降雨设备的操作技师。

10时27分，地面管制批准了机组的开车和滑出申请，并引导该机滑行至06号跑道等待起飞，机组确认了指令，随后地面管制将飞机的引导权转交给塔台管制。

B-3801号运-12II型飞机生前遗照，阳阳飞行员

B-3801号运-12II型飞机生前遗照，动物园园长

10时35分30秒，塔台管制准许B-3801号机在06号跑道起飞，机组确认指令后将两台普拉特·惠特尼PT-6型涡轮螺旋桨发动机的油门调至起飞状态，飞机随即在10时35分45秒开始在06号跑道（全长3200米）上加速，10时36分03秒顺利离地，当飞机爬升至场压90米高度时，机组按照飞行程序平飞增速收襟翼，调整发动机参数时突然发现飞机的左侧发动机的扭矩不减反升，很快就超过了红线。在从90米上升至180米的1分钟左右的时间内的空速从每小时220千米骤减至130千米，航迹也迅速偏离了跑道，坐在左座的副驾驶竭力把杆试图操控飞机的状态但是效果不大，坐在右座的机长判断出是左侧发动机出现故障。在这过程期间，塔台管制员于10时36分33秒发现飞机的飞行姿态不正常，随即呼叫机组了解该机的情况，机长回答“左发发动机有点儿问题，目前本机速度下降，高度损失严重”，并于10时37分13秒向管制员请求返场着陆，塔台管制迅速批准了B-3801号机机组的请求，并引导飞机在24号跑道（06号跑道的反向编号）降落。

本厂长绘制的B-3801号运-12II飞机双面侧视图

随即B-3801号机歪歪扭扭地试图转向返航，但坚持不到1分钟就突然迅速失去高度凶猛地往地面上坠，最终在塔台管制员的雷达屏幕上表示B-3801号机的雷达标牌于10时38分08秒骤然消失，吃了一惊的管制员当即用望远镜向24号跑道方向瞭望，分明看到了24号跑道外端不远处腾起了一股浓烟，坠机了！

坠机地点为沈阳市浑南新区桃仙镇古台北村以东一条乡间公路上，坐标为北纬41°39′50.9″，东经123°29′49.7″。

飞机坠机时，1名女性村民在距离坠机地点约70米处的田间干活，她目睹坠机后立即用手机拨打110报警，110将电话转到桃仙机场公安局，她在报警中叙述说了飞机在坠毁前的最终状态：“飞机从我位置的左上方经过，高度低，往右面歪着，之后飞机就撞在电线杆上，有火，之后坠地。”

另外2名事发时在南航沈阳维修基地维修机坪作业的机械师描述道：飞机起飞过程中，在C道口附近开始偏向跑道北侧，之后发现飞机掉高度。此过程中飞机保持着上仰姿态。

目击者表示：飞机在接地前剐蹭到一根电线，随后开始起火燃烧，疑似电火或撞击引发的起火。飞机坠地后，机翼断裂，燃油喷溅而出并被点燃，飞机接地后右侧的火灾蔓延较快，很快波及到了已经脱离机身的右侧部分机翼之外的整个机身，机上3人从机身左侧撤离飞机，随后B-3801号机整机被烧毁报废。在撤离过程中，3人不同程度受伤。

其中机长的脸部、四肢都被烧伤，烧伤面积为8%，手脚有轻微骨折，因受到撞击而过度惊吓，被救出时说话困难，思维迟缓，但神志清醒，可以简单沟通；副驾驶伤势无大碍，都是皮外伤，神志清醒，在协助下可以自由运动；随机作业员有颈椎轻微骨裂。

10时38分飞机坠地后，民航东北空管局立即通知沈阳桃仙机场启动紧急预案，暂停一切航班起降，组织救援队伍赶赴现场进行救援。10时52分，第一辆救援车辆抵达事发现场，消防人员的灭火效率非常高，仅用3分钟就把坠机的火灾扑灭。沈阳桃仙机场在暂停运行了33分钟后重新开放。

该事故构成一起通用航空一般事故（按照旧标准来看属于二等飞行事故）。该事故由民航东北地区管理局组织调查。

根据现场勘查，B-3801号机机身大部分已经被完全烧毁，左侧和右侧发动机全部过了火，但总体却奇迹般的大体完好，右侧大翼的发动机外侧因撞击损坏严重并脱离机身，但也因此而没有过火，左侧大翼向后扭转与机身连接，因过火而大部分蒙皮被烧毁，只剩下骨架。

事故现场公路边的一根高压电线被挂断，一根电线杆被折断，电线断成三截，多棵树木被折断，事故现场地面有大面积过火的痕迹，有多棵树木被火烧毁。其中一棵直径约30~40厘米的大树被飞机直接撞击，主干多节折断，树冠被烧毁。

人员调查方面：B-3801号机当班机长和副驾驶都属于军转民飞行员，机长总飞行时长2555小时，其中1968小时在运-12上获得；副驾驶总飞行时长3655小时，其中755小时在运-12上获得。2名飞行员的商用驾驶员执照都在有效期内；随机作业人员为辽宁省人工影响天气办公室操作员。3人在登机前8小时没有服用含酒精饮料。因此，由于机组的资质和身体原因导致坠机的可能性被排除。

地面机械师、放行特设师都持有效中国民航维修人员执照；沈阳桃仙机场的管制班子（带班主任、主任管制员、副班管制员、飞行服务报告室管制员）都持有效相关执照（机场管制执照和飞行服务执照），上岗前8小时均未服用药物和含酒精饮料，身体状况均良好。

飞机状态方面：B-3801号机至事发前总共飞行了2763小时56分钟，6179个起落，两台PT-6型涡桨发动机分别使用了5106小时31分钟和4005小时24分钟，于2013年2月完成大修后于2013年3月8日安装上B-3801号机。发动机装机后至事发时，飞机没有任何故障记录。故由于飞机本身维修问题导致坠机的可能性也可以被排除。但是，飞机上并没有安装驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器。

不过，在查看加油记录时调查组发现了些许小问题：事发当天记录飞机的油量为1300公斤，比运-12型机型的最大燃油量多了50公斤。油品经取样化验结果合格。当天该机最大起飞重量为5100公斤，在运-12型机型最大起飞重量5500公斤内，重心为26.14%。但是当天机组没有填写载重平衡卡，载重情况数据为事后根据机载记录测算。

天气方面：根据沈阳桃仙机场10时30分的例行天气报告，地面风10分钟平均风向70°，10分钟平均风速每秒4米，风向30°~140°，能见度大于10千米，云底高超过1500米，温度23℃，露点温度8℃，修正海压1019百帕。当天的机场天气适合飞行。

根据机场场务和空管工作记录，桃仙机场通信、导航均处于开放状态，助航灯光和仪表着陆系统运行正常。当天桃仙机场塔台使用118.1兆赫频率和B-3801机组保持畅通联络，通话连续清晰，无干扰现象。

本厂长绘制的B-3801号运-12II飞机细节1

本厂长绘制的B-3801号运-12II飞机细节2

机组叙述：根据受伤的3名机组人员向调查组叙述，当时副驾驶坐在左侧正驾驶位，机长坐在右侧副驾驶位，随机气象员在后舱。起飞前油量加满，没有加药剂，没有额外重量，没有作飞机载重平衡工作。启动发动机前后都正常，启动后，机长说这架飞机没有自动顺桨和超速调节器，没有作相关测试。副驾驶说这架飞机有自动顺桨和超速调节器，凭记忆和习惯做了自动顺桨测试，但没有作超速调节器测试。滑行和起飞前都显示正常，没有发现有任何不正常的指示。

空速达到每小时130千米时抬轮，140千米时离地，离地后正常收襟翼增速。在收变距时，2人都发现左发有超过1200的超扭现象，机长收左发功率杆，但扭矩继续增加达到1800左右时，机长感觉推力有明显增加的过程，出现较大的怪叫声。

2人都没有注意到侧滑仪的指示，并明确使用方向舵，机长担心副驾驶操作失误而双脚抵舵，副驾驶试图蹬过一点右舵，感觉没有什么反应就没有再蹬舵。飞机左偏的同时有一次很快的上升，机长认为飞机功率大和螺旋桨的变化引起飞机气动性上升，俯仰超过15°，边用左手调整发动机的同时，曾用右手抓驾驶盘左侧参与操纵。副驾驶反映始终保持目视飞行，并没有注意俯仰姿态达到20°左右，高度就上来了，上升后感觉飞机发飘，飞机自身抖动，副驾驶扫视仪表发现此时空速为130~140千米，感觉太小，因此向机长提议顺桨。飞机此时的高度开始无法维持，操纵飞机感觉高度太低推也不行，由于速度太小拉也不行。在提议做顺桨后，感觉飞机好操纵了，可以控制飞向迫降场。

此后机长加了右发动机的功率和变距，做了顺桨动作，但只是收了变距，没有作其他动作。机长此时和副驾驶一起操纵飞机，副驾驶并没有准确观察到机长的顺桨动作。

飞机在迫降过程中，驾驶舱内响起了失速警报声，感觉飞机保持不了高度，管制员也通过无线电提醒机组注意民房，2人因此就格外注意外面的地形，在避开了一片红顶的房子后，发现有一片空地，决定迫降在此，因此就控制飞机小角度机动下去，结果刮到了高压电线。

飞机接地停止后，所有座椅及安全带都完好，左侧门因为撞击而自行脱落，左座副驾驶首先解开安全带撤离飞机，右座副驾驶在撤离过程中因为中央操纵台的限制外加火势较大而被烧伤，后座气象员最后撤离飞机时因为火势变小而没有被烧伤。3人撤离飞机后当即远离飞机，随后遇到了城管部门的巡逻车，得以搭乘巡逻车前往医院就医。但是在撤离前和撤离过程中，机组没有启动和使用任何机载灭火装置。

发动机拆解分析：调查组将现场收集的两台发动机残骸由加拿大调查局授权聘请的加拿大普拉特·惠特尼公司的技术专家和调查组共同对其进行拆解分析。

正在对引擎残骸进行拆解分析的中外专家组

拆解分析结论为：左、右发动机在飞机失事时没有明显证据显示有影响动力装置在正常或高功率状态运行的条件。左发动机无法判断失事时的功率状态，右发动机在失事时应该处在中到高功率的状态。拆解发动机后将左发燃油调节器、螺旋桨调节器和螺旋桨超速调节器封存后送往加拿大进行进一步拆解分析，分析结果为三个组件全部正常。高扭矩压力开关、低扭矩压力开关和扭矩压力传感器在哈尔滨飞机制造厂进行了试验，结果也显示正常。

结合机组的叙述，飞机出现超扭现象后，认为飞机左发由于功率过大造成超扭，为保持飞机状态，向右压盘但很难控制，均表示没有明显蹬舵动作。因没有注意到飞机的俯仰姿态迅速增加，最大达到20°，飞机突然上升后，飞行姿态发飘。

机组在出现发动机拉力不正常的情况下，没有注意到侧滑仪指示，也没有使用方向舵抵消侧滑，影响了飞机的操纵性和升力性能。在拉力不正常的情况下，机组又没有严格控制飞机的俯仰，使得飞机速度降低到接近失速的速度。最终让飞机坠毁。

调查组总结了B-3801号机机组在此次事故中存在如下失误：

1、未按照飞行手册严格执行正常飞行程序。

2、在起飞阶段没有准确核对飞机全重。

3、未按照程序要求填写配平工作单，仅凭经验预估飞机重心。

4、未按照程序要求完成发动机启动后的测试程序。

5、起飞前准备阶段没有明确的简令，或类似的机组间沟通。

6、没有正确判断左发出现的问题。

7、危机处置动作不标准，俯仰姿态控制偏差过大。

8、左发顺桨动作未执行完全，也没有确认。

9、特情处置分工不明确、缺乏沟通。